Asins atšķaidīšana (antikoagulants)

Asins recekļi ir iesaistīti daudzās sirds un asinsvadu sistēmas slimībās. Tiek teikts, ka antikoagulanti samazina asins recekļu veidošanās risku

Mūsu saturs ir farmaceitiski un medicīniski pārbaudīts

Ko nozīmē antikoagulants?

  • Vācijā ilgstoši lieto antikoagulantus, apmēram miljons cilvēku.
  • Mūsu asins recēšana ir sarežģīta mijiedarbība starp asins recekļu veidošanos un atkārtotu izšķīšanu. No vienas puses, šī pastāvīgā bloķēšanās nodrošina ātru hemostāzi.
  • No otras puses, tas nodrošina, ka asinis paliek šķidrums un kuģi iziet cauri. Hemostāzi ar koagulācijas iekļaušanu sauc par hemostāzi.
  • Ja pārsvarā ir koagulējošie faktori, pastāv nelīdzsvarotība. Tad var izveidoties asins receklis (trombs), kas aizver asinsvadus.
  • Antikoagulantu terapija var novērst šo risku un iespējamās bailes, piemēram, sirdslēkmi, insultu vai plaušu emboliju.

Asins recekļi: neparedzama gaita

Asins receklis (asins receklis, trombs) var izraisīt asinsvadu oklūziju vietā, kur tas radies. Tad tā ir tromboze. Ja trombu nes kopā ar asinsriti un vēlāk iestrēgst asinsvadu sistēmā, to sauc par emboliju, piemēram, plaušu emboliju.

Kad ir nepieciešama pastāvīga asins atšķaidīšana?

Antikoagulantu terapija ir svarīga dažādu sirds un asinsvadu slimību terapijas sastāvdaļa. Ilgums ir atkarīgs no klīniskās ainas individuālajām īpašībām un no pastāvīgiem riska faktoriem.

Pēc atkārtotām trombozēm un embolijām eksperti bieži iesaka ilgstoši ārstēt ar antikoagulantiem.

  • Visbiežākais cēlonis ir pastāvīga priekškambaru mirdzēšana. Bez asins atšķaidīšanas šī sirds aritmija bieži ir saistīta ar ievērojamu insulta risku, un tai nepieciešama ilgstoša terapija.
  • Pat pēc mehānisko sirds vārstuļu ievietošanas asins recēšanas kavēšana ir svarīga visā jūsu dzīvē.
  • Pēc trombozes vai plaušu embolijas parasti pietiek ar asins atšķaidīšanu trīs līdz sešus mēnešus. Dažreiz tomēr tas ir vajadzīgs gadiem ilgi vai visu mūžu, lai novērstu turpmāku recekļu veidošanos.

Traumējot, sarecējušās asinis veido kraupi

© W & B / Bernhards Hubers

Kas notiek normālas asins recēšanas laikā?

Asins koagulācija vienlaikus notiek vairākos līmeņos. Kuģa sienas ievainojums sākotnēji noved pie traumu sašaurināšanās ievainotajā vietā. Noteikta faktora ietekmē no asinīm un asinsvadu sienas (fon Villebranda faktors) asinīs peldošās trombocīti (trombocīti) saplūst kopā.

Salipušās trombocīti izdala vielas, kas veicina turpmāko asins trombocītu uzkrāšanos (agregāciju). Attīstās "pagaidu" receklis, tā sauktais trombocītu trombs (baltais trombs).

Tajā pašā laikā vielas no ievainotās trauka sienas ("ārējais ceļš"), galvenokārt no endotēlija (sk. Attēlu zemāk: Tā notiek asinsvadu oklūzija) un paralēli no noteiktām asins šūnām ("iekšējais ceļš"). aktivizē plazmas asins koagulāciju.

Šī faktiskā asins koagulācija notiek vairākos posmos, viens runā par koagulācijas kaskādi. Impulsu galvenokārt nodrošina tā sauktais audu faktors.

Šī viela aktivizē koagulācijas faktoru. Aktivētais faktors aktivizē nākamo faktoru utt. Koagulācijas kaskādes beigās aktīvā faktora trombīna (IIa faktora) darbības rezultātā veidojas fibrīns, kas atbilst receklim. Fibrīns veido tīklus un darbojas kā līmjava.

Vairākos posmos pirmais (baltais) trombocītu trombs beidzot attīstās par stabilu asins koagulācijas trombu. Šis fibrīna receklis satur arī citas asins sastāvdaļas, piemēram, sarkanās asins šūnas (tātad arī sauktas par sarkano trombu).

Brūču sadzīšanas laikā - un tā, lai skartais trauks paliek atvērts -, protams, spraudnis atkal ir jāizšķīdina. To nodrošina cita asins sistēma, kas kopā ar koagulāciju veido smalki noregulētu, pastāvīgi aktīvu līdzsvaru: fibrinolīzi. Svarīga viela tajā, kas izšķīdina trombu, ir plazmīns. Ir arī citas vielas, kas "kontrolē" atsevišķus koagulācijas faktorus, lai izvairītos no pārmērīgas koagulācijas.

Tipiskas asins atšķaidīšanas zāles un to pielietošanas jomas

  • Zāles, ko lieto, lai kavētu trombocītu agregāciju

Aktīvās sastāvdaļas, kas samazina trombocītu veidošanos, sauc par trombocītu agregācijas inhibitoriem. Tās galvenā izmantošanas joma ir asins recekļu novēršana artēriju rajonā.

Šī ārstēšana ir piemērota cilvēkiem ar zināmu arteriosklerozi, t.i., artēriju kalcifikāciju. Bieži tiek skartas koronārās artērijas, smadzeņu trauki, vēdera un / vai kāju trauki.

Aterosklerozes gadījumā asins recekļi var veidoties uz plosītām plāksnēm

© W & B / Astrīda Zahariasa

Visbiežāk aktīvā sastāvdaļa artēriju slimībai ir acetilsalicilskābe (ASA). Ārstniecības līdzeklis galvenokārt ir zināms no galvassāpju ārstēšanas. Lai efektīvi nomāktu trombocītu veidošanos, parasti ir nepieciešams ievērojami mazāks aktīvās sastāvdaļas daudzums (75 līdz 100 miligrami) nekā sāpju ārstēšanai (piemēram, ASA sāpju tabletes satur 500 miligramus).

Citas vielas, kuras bieži lieto, lai mazinātu trombocītu salipšanu, ir aktīvās sastāvdaļas, piemēram, klopidogrels, prasugrels un tikagrelors. Tos galvenokārt lieto ārstēšanai pēc sirdslēkmes un / vai pēc stentu ievadīšanas koronārajās artērijās, smadzeņu vai kāju traukos kopā ar ASA.

Aktīvās sastāvdaļas izvēli un ārstēšanas ilgumu ārsts nosaka katrā gadījumā atsevišķi. Ja vienlaikus tiek ievadītas divas vielas, to sauc par dubultu (dubultu) trombocītu inhibīciju.

Tas tiek darīts pāris nedēļas vai mēnešus. Ilgtermiņā parasti pietiek ar vienu zāļu, parasti ASA vai klopidogrelu.

  • Plazmas koagulācijas inhibitori

Ilgu laiku heparīns un tā sauktie K vitamīna kolēģi (fenprokumons, varfarīns) bija vienīgās vielas (antikoagulanti), kas bija pieejami, lai kavētu plazmas koagulāciju. Pēdējos gados ir izstrādātas jaunās iekšķīgi lietojamās aktīvās vielas dabigatrāns, rivaroksabāns, apiksabāns un edoksabāns (iekšķīgi lietojami līdzekļi - jālieto iekšķīgi).

Iepriekš informācijai: Pavisam ir 13 koagulācijas faktori. Tie tika numurēti ar romiešu cipariem atbilstoši to atklāšanas secībai. II, VII, IX un X faktors aknās veidojas atkarībā no K vitamīna.

Šos četrus no K vitamīna atkarīgos faktorus bloķē zāles fenprokumons un varfarīns, kas nomāc asins recēšanu.

Heparīni (tā sauktie augstas un zemas molekulmasas heparīni) un jaunie perorālie asins koagulācijas inhibitori galvenokārt bloķē vienu koagulācijas faktoru: faktoru Xa ("a" savukārt apzīmē koagulācijas faktora aktīvo formu; sk. Iepriekšējo sadaļu: " Kas notiek normālas asins koagulācijas laikā? ") Vai trombīna (IIa faktors) laikā.

Secīgi:

Apmācīti pacienti var arī paši lietot heparīna šļirces

© W & B / Frenks Bokslers

Heparīns: parasti kā injekcija zem ādas

Galvenā heparīnu lietošanas joma ir trombozes profilakse (trombozes profilakse), piemēram, pēc operācijām, traumām un gulēšanas laikā nopietnu slimību dēļ. Tos lieto arī terapijā pēc vēnu trombozes vai plaušu embolijas.

Aktīvā viela heparīns tiek izmantots ilgu laiku, lai novērstu un ārstētu trombozes un embolijas. Pēdējās desmitgadēs tā sauktajiem mazmolekulārajiem heparīniem ir arvien lielāka loma šajās pielietošanas jomās. Pazīstamas aktīvās sastāvdaļas ir enoksaparīns, certoparīns, tinzaparīns, dalteparīns, nadroparīns un reviparīns.

Tie kavē asins koagulāciju, galvenokārt darbojoties kā aktivētā koagulācijas faktora X (t.i. faktora Xa) pretinieks (skatīt iepriekš).

Zema molekulārā svara heparīniem ir priekšrocības salīdzinājumā ar parasto heparīnu daudzās lietošanas jomās. Tie ietver uzlabotu efektivitāti, vienkāršotu lietošanu un mazāk asiņošanas komplikāciju. Tāpēc viņi lielā mērā ir aizstājuši sākotnējo heparīnu (vienkāršības labad mēs to parasti sauksim par heparīnu).

Heparīni stājas spēkā neilgi pēc to ievadīšanas tauku audos zem ādas ("vēdera injekcijas", zemādas). Šļirce ir nepieciešama vienu reizi dienā, lai novērstu trombozi, un vienu vai divas reizes dienā, lai ārstētu trombozi. Deva vienai šļircei tiek pielāgota atbilstoši medicīniskajām prasībām. Tas, protams, ir mazāks trombozes profilaksē nekā trombozes ārstēšanā.

Ir arī gadījumi, kad ārsti var ievadīt heparīnu vēnā, piemēram, akūtu sirds un asinsvadu slimību gadījumā, kad tiek atkal atvērti bloķētie trauki (sirdslēkme, insults, draud ekstremitātes audu iznīcināšana).

Fondaparinukss

Fondaparinukss ir vēl viena aktīvā viela trombozes un embolijas profilaksei un ārstēšanai. Tāpat kā heparīns, zāles inhibē faktoru Xa, bet to ražo, izmantojot gēnu inženieriju. To injicē zem ādas vienu reizi dienā.

Pastāvīgai asins atšķaidīšanai vai ilgstošai ārstēšanai tomēr ir nepieciešami antikoagulanti, kurus attiecīgā persona var lietot tablešu veidā. Tie ir K vitamīna pretinieki (kumarīni, piemēram, iepriekš minētās vielas fenprokumons un varfarīns) un jaunie (tiešie) perorālie antikoagulanti. Tos īsumā sauc par NOAK vai DOAK. Dažiem cilvēkiem, kuriem nepieciešama pastāvīga asins atšķaidīšana, īpaši pēdējie var atvieglot ikdienas dzīvi.

K vitamīna antagonisti (fenprokumons, varfarīns)

K vitamīna inhibitors varfarīns un fenprokumons, ko galvenokārt izmanto Vācijā, iespējams, ir vispazīstamākās aktīvās sastāvdaļas asins atšķaidīšanai. Šie tā sauktie kumarīni medicīnā ir izveidojušies antikoagulanti kopš 1940. gadiem.

Atkarībā no devas tie nomāc no K vitamīna atkarīgo II, VII, IX un X asinsreces faktoru veidošanos aknās (skatīt iepriekš: "Asins asins koagulācijas inhibitori").

Tie ir apstiprināti visās iepriekšminētajās lietošanas jomās (skat. Sadaļu: "Kad ir nepieciešams pastāvīgi atšķaidīt asinis?" Iepriekš). Lūdzu, ņemiet vērā sekojošo:

  • Fenprokumona un varfarīna antikoagulantais efekts iestājas tikai kādu laiku pēc ārstēšanas sākuma, kad esošie koagulācijas faktori ir iztērēti vai samazināti, un tad aknas tiek mazāk papildinātas. Šajā laikā jānodrošina adekvāta aizsardzība pret trombozi, īslaicīgi vienlaikus lietojot heparīnu vai fondaparinuksu. Pēc fenprokumona lietošanas pārtraukšanas paiet arī vairākas dienas, līdz koagulācijas faktori atkal tiek atkārtoti normālā daudzumā.
  • K vitamīna piegāde var paātrināt koagulācijas funkcijas normalizēšanos, un PPSB (t.i., četru no K vitamīna atkarīgo koagulācijas faktoru kā infūzijas) piegāde var nekavējoties noņemt antikoagulantu.
  • Ārstam regulāri jāpārbauda fenprokumona un varfarīna iedarbība, mērot tā saucamo INR (protrombīna laiku), asins vērtību. Noteiktos apstākļos skartie var arī paši izmērīt koagulācijas vērtību un pēc treniņa attiecīgi pielāgot devu.
  • Pārtika, kas īpaši satur K vitamīnu, var ietekmēt fenprokumona un varfarīna iedarbību. Pacientiem jāpiegādā ar K vitamīnu bagāti (zaļie) dārzeņi un garšaugi, piemēram, brokoļi, ūdenskreses, fenheļa, zaļie un Briseles kāposti, spināti, zirņi, kreses un maurloki, kas vienmērīgi sadalīti nedēļā.
  • Efektu var pastiprināt vai samazināt arī dažādas citas zāles.

Ja EKG tiek konstatēta priekškambaru mirdzēšana, ir nepieciešama darbība sakarā ar paaugstinātu trombu veidošanās risku

© W & B / Jörg Neisel

Jauni perorālie (tiešie) antikoagulanti

Jau dažus gadus ir pieejami jauni antikoagulanti tablešu formā, t.i., perorāli līdzekļi, tā sauktie NOAK vai DOAK. Rivaroksabāns, apiksabāns un edoksabāns (saukti arī par Xabane) ir aktivētā X faktora (Xa) inhibitori. Dabigatrāns inhibē trombīnu (IIa faktors).

Vielas pilnībā iedarbojas tikai dažas stundas pēc tablešu lietošanas, salīdzinot ar heparīniem un fondaparinuksu, bet ar priekšrocību, ka tās lieto tablešu veidā.

Citas šo vielu priekšrocības galvenokārt ir šādas:

  • Efektu ir vieglāk kontrolēt nekā ar K vitamīna pretiniekiem. Tas sākas ātri (dažas stundas) pēc aktīvās sastāvdaļas lietošanas un tikpat ātri beidzas pēc ārstēšanas pārtraukšanas.
  • Pārtika neietekmē efektu.
  • Lai pārbaudītu efektivitāti, nav nepieciešamas regulāras laboratorijas kontroles.
  • Smagas smadzeņu asiņošanas biežums ir mazāks.

Jaunās aktīvās sastāvdaļas ir apstiprinātas ar atbilstošu devu šādām lietošanas jomām:

  • Priekškambaru mirdzēšana ar paaugstinātu insulta vai embolijas risku bez vārstuļa iesaistīšanās (visas četras pašlaik pieejamās vielas)
  • Trombozes profilakse pēc gūžas un ceļa locītavas protezēšanas (pašlaik rivaroksabāns, dabigatrāns, apiksabāns)
  • Dziļo vēnu trombozes vai plaušu embolijas ārstēšana

Jauno antikoagulantu trūkumi salīdzinājumā ar kumarīniem ir:

  • Viņiem ir paaugstināts pārdozēšanas risks un līdz ar to palielināts asiņošanas risks, palielinoties nieru darbības traucējumiem (vissvarīgāk ar dabigatrānu), jo tie visi lielākā vai mazākā mērā izdalās caur nierēm. Ja nieres ir vājas, deva jāsamazina. Izteiktais nieru vājums ir viena no kontrindikācijām šeit, bet arī pret K vitamīna pretiniekiem.
  • Tos nedrīkst lietot grūtniecības laikā; tomēr grūtniecēm ir noteikti ierobežojumi arī K vitamīna inhibitoru gadījumā.
  • Tie nav pietiekami efektīvi mākslīgiem mehāniskiem sirds vārstiem, un tos šeit nedrīkst izmantot. Tad izvēlētā terapija ir K vitamīna inhibitori.
  • Smagas vai dzīvībai bīstamas asiņošanas gadījumā dabigatrānam ir tiešs antidots (idarucizumabs). Xabane (PPSB koncentrātiem) ir pieejami globālie koagulanti, kurus asiņošanas gadījumā lieto arī zem kumarīniem (skatīt sadaļu "K vitamīna antagonisti"). Īpaši efektīvs antidots ir izmēģinājuma fāzē (Adexanet).

K vitamīna antagonisti vai tiešie antikoagulanti asiņu atšķaidīšanai?

Uz šo jautājumu nav vispārīgas atbildes. Šķiet ieteicams turpināt ārstēšanu ar fenprokumonu vai varfarīnu, kurā stabilu antikoagulāciju var panākt bez lielām svārstībām. Lai to izdarītu, vismaz 70 procentiem no izmērītajām vērtībām jābūt mērķa diapazonā (parasti INR ir 2-3).

Situācijās, kad ir grūti pārtraukt fenprokumona lietošanu, ārsts var apsvērt iespēju pāriet uz kādu no jaunajām vielām, ņemot vērā indikāciju un riska faktorus (tostarp nieru vai aknu darbības traucējumus).

Pat pacientiem, kuriem nepieciešama tikai īslaicīga antikoagulācija vai kuriem antikoagulants jāpārtrauc biežāk, piemēram, polipu noņemšanai zarnās vai lielākām zobu iejaukšanās reizēm, ārstēšana ar tiešu antikoagulantu ir ideāla, jo tā ir labi kontrolējama.

Kas jums jāuzmanās, ja lietojat antikoagulantus?

Ir skaidrs, ka ārstēšana ar visiem antikoagulantiem palielina asiņošanas risku. Ikdienā tas bieži vien nav uzreiz pamanāms, jo zāles pilnībā neaptur asins recēšanu, tās tikai vājina.

Tomēr, pat lietojot pareizu devu, traumu gadījumā var palielināties vai ilgstoši asiņot.

Tādēļ, lietojot antikoagulantus, ir svarīgi ievērot dažus piesardzības pasākumus:

  • Vienmēr makā nēsājiet personu apliecinošu dokumentu, kurā norādīts, ka lietojat antikoagulantu, kāpēc, kas tas ir un kāda deva.
  • Ļaujiet visiem ārstējošajiem ārstiem zināt, ka jūs lietojat antikoagulantus. Tas ir īpaši svarīgi, ja jāveic operācijas, katetra izmeklēšana, kuņģa-zarnu trakta refleksija vai zobu ārstēšana. Pirms ārstēšanas var būt nepieciešams nomainīt vai pat pārtraukt antikoagulanta lietošanu. Ārstējošie ārsti par to lemj, arī konsultējoties ar savu ģimenes ārstu.
  • Ir daudz zāļu, kas maina antikoagulantu efektivitāti, piemēram, vairākas antibiotikas fenprokumona vai varfarīna gadījumā. Daži no tiem var ievērojami palielināt asiņošanas risku. Tad var būt nepieciešams vairākas reizes īsi noteikt INR vērtību vai samazināt devu.
  • Izmantojot visus antikoagulantus, vienlaikus lietojot pretiekaisuma līdzekļus, piemēram, ibuprofēnu, diklofenaku vai ASA, palielinās asiņošanas risks.
  • Efektu var ietekmēt arī bezrecepšu zāles, piemēram, vielas gingko un asinszāli. Pirms jebkuru citu zāļu lietošanas jautājiet savam ārstam vai farmaceitam par iespējamo mijiedarbību un izlasiet lietošanas instrukciju.

Jo īpaši, lietojot fenprokumonu vai jaunu, tiešu antikoagulantu, tiek piemērota šāda informācija:

  • Nelietojiet injekcijas sēžas muskuļos vai locītavās, ja vien pasākumi netiek veikti pēc ārsta izrakstītas ārstēšanas pauzes.
  • Nemainiet tablešu devu bez konsultēšanās ar ārstu (izņēmums: terapijas pašpārvalde ar K vitamīna inhibitoru, ti, asins koagulācijas pašnovērtēšana (INR vērtības) un neatkarīga zāļu devas pielāgošana, medicīniskās pārbaudes pēc vienošanās).
    Gan nepietiekama, gan pārdozēta asins atšķaidīšana var izraisīt nopietnas sekas.
  • Ārstējot ar asinīm atšķaidošām zālēm, jāizvairās no sporta veidiem, kas saistīti ar paaugstinātu traumu risku, piemēram, no kontakta sporta veidiem, piemēram, ar rokas bumbu vai boksu.Tas jo īpaši attiecas uz gadījumiem, kad dažām slimībām ir nepieciešamas dažādu antikoagulantu kombinācijas.
  • Ja rodas redzes traucējumi, pēkšņas grūtības atrast vārdus, paralīze vai galvassāpes, nekavējoties sazinieties ar savu ārstu vai neatliekamās palīdzības dienestiem (neatliekamās palīdzības numurs: 112).
  • Tas pats attiecas uz gadījumiem, kad ir spontāna, redzama asiņošana (bez iepriekšēja ievainojuma), ieskaitot asiņošanu no smaganām, spēcīgu asiņošanu no deguna, pastiprinātu menstruālo asiņošanu, asiņu noplūdi caur urīnu vai taisnās zarnas un ja krēpās ir asinis. Vai arī, ja asiņošana pēc traumas neapstājas, neskatoties uz spiediena saiti.

Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle

© W & B / Berts Bostelmans

Konsultācijas eksperts: profesors Dr. med. Viola Hach-Wunderle ir iekšējo slimību un asinsvadu slimību (angioloģijas) speciāliste. Kopš 1998. gada viņa pasniedz Medicīnas universitātes klīnikā Frankfurtē pie Mainas, kur ir ieguvusi arī internās medicīnas asociētās profesores kvalifikāciju. Asinsvadu speciāliste vada Ziemeļrietumu slimnīcas (akadēmiskās mācību slimnīcas) asinsvadu centru un vada savu praksi Frankfurtē. Profesors Hačs-Vunderls gadiem ilgi ir bijis aktīvs Hesenes Medicīnas asociācijas valdes loceklis. Viņa bija atbildīga par vēnu trombozes un plaušu embolijas vadlīniju rediģēšanu.

Šīs rokasgrāmatas avoti:

1. Jauni antikoagulanti priekškambaru mirdzēšanas terapijā, AKDÄ tālākizglītības pasākums sadarbībā ar ÄK Sachsen un KV Sachsen, sākot ar 2013. gada oktobri. Tiešsaistē: https://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS / 2013 / Neue- Anticoagulants.pdf (skatīts 2019. gada 15. aprīlī)

2. Vācijas Angioloģijas biedrība - Asinsvadu medicīnas biedrība e.V.: Arteriālās slimības.
Tiešsaistē: https://www.dga-gefaessmedizin.de/patienten/arterielle- Krankungen.html (skatīts 2019. gada 15. aprīlī)

3. Pacientu informācija no Universitātes Sirds centra Freiburgā, Bad Krozingenā par antikoagulāciju. Statuss: 2012. gada maijs. Tiešsaistē: https://www.herzzentrum.de/fileadmin/mediapool/08_lösungen/pdf/piz_gerinnungshemmung-fact-sheet.pdf
(Skatīts 2019. gada 15. aprīlī)

4. Gawaz M, Geisler T, atjauniniet perorālos trombocītu inhibitorus. In: Kardiologie 2012, 6: 195-209. Tiešsaistē: https: //leitlinien.dgk.org/files/2012_Positionspapier_Orale_Plaettchenhemmer.pdf (skatīts 2019. gada 15. aprīlī)

5. Vācijas Angioloģijas biedrības vadlīnijas: vēnu trombozes un plaušu embolijas diagnostika un terapija. AWMF vadlīniju reģistrs Nr. 065/002. Tiešsaistē (kabatas versija): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf
(Skatīts 2019. gada 15. aprīlī)

6. Altiok E, Marx N: perorāla antikoagulācija. Deutsches Ärzteblatt, 115. sējums, 46. izdevums, 2018. gada 16. novembris, 776. – 83. DOI: 10.3238 / arztebl.2018.0776

Svarīga PIEZĪME:
Šis raksts ir paredzēts tikai vispārīgiem norādījumiem un nav paredzēts pašdiagnostikai vai pašapstrādei. Viņš nevar aizstāt vizīti pie ārsta. Diemžēl mūsu eksperti nevar atbildēt uz atsevišķiem jautājumiem.

sirds asinis augsts asinsspiediens Kuģi