Anoreksija: pazīmes, cēloņi, ārstēšana

Ēšanas traucējumi anorexia nervosa izraisa bīstamu nepietiekamu svaru. Vairāk par tipiskiem simptomiem un terapiju

Mūsu saturs ir farmaceitiski un medicīniski pārbaudīts

Kas ir anoreksija?

Īsumā: kas ir anoreksija?

Anoreksija (anorexia nervosa) ir viens no ēšanas traucējumiem. Eksperti lēš, ka aptuveni pusprocents sieviešu vecumā no 15 līdz 35 gadiem visā pasaulē ir anoreksijas. Ietekmē ievērojami vairāk sieviešu nekā vīriešu. Bieži vien slimība sākas pusaudžiem vai agrā pieaugušā vecumā.

Tipiska anoreksijas pazīme ir paša izraisīts svara zudums vai pat nepietiekams svars. Ietekmētie cilvēki cieš badu, ierobežo ēdiena izvēli vai pārmērīgi vingro, daži vemj vai ļaunprātīgi lieto caurejas līdzekļus, lai zaudētu svaru. Anoreksiķi redz, ka viņu ķermenis ir sagrozīts, cieš no ķermeņa shēmas traucējumiem: lai arī viņi ir slaidi, viņi baidās būt pārāk resni vai ātri atkal iegūt svaru.

Nepietiekams uzturs var izraisīt negatīvas, dažkārt dzīvībai bīstamas sekas. Agrīna terapija ir svarīga. Psihoterapija ir pierādījusi sevi anoreksijas ārstēšanā. Ēšanas traucējumi nav mūsdienīga parādība, bet pirmoreiz aprakstīti apmēram pirms 150 gadiem.

Pazīmes: kādi ir anoreksijas simptomi?

Visievērojamākā slimības pazīme ir nepietiekams svars, kas - bieži vien īsā laika posmā - ir paša izraisīts. Eksperti izšķir dažādas anoreksijas formas:

1) Ierobežojoša nerva anoreksija: iekļūšana ēšanas traucējumos bieži sākas ar diētu. Cilvēki mēģina zaudēt svaru dažādos veidos. Jūs ciešat badu vai pārmērīgi vingrojat. Parasti viņi izvairās no pārtikas produktiem, kas satur īpaši daudz kaloriju. Dažas jaunākas meitenes vai zēni tikai cenšas saglabāt savu pašreizējo ķermeņa svaru un vairs nepieaugties, kaut arī viņi ir augšanas fāzē. Tāpēc viņi pieņem pārāk mazu svaru savam vecumam.

2) Purginga veids (no angļu valodas vārda "to purge" = izkliedēt): Cietēji lieto, piemēram, caurejas vai dehidratācijas līdzekļus, vai arī viņi pēc ēšanas vemj, lai samazinātu svaru vai izvairītos no svara pieauguma. Ilgstoši badošanās periodi var izraisīt arī alkas pēc ēšanas un sekojošas vemšanas (anoreksijas bulimiska forma).

Citas anoreksijas pazīmes:

  • Ķermeņa shēmas traucējumi: Neskatoties uz nepietiekamo svaru, anoreksiķi sevi uzskata par pārāk resniem. Eksperti šo ķermeņa uztveres traucējumu sauc par shēmas traucējumiem. Anoreksijas slimnieki parasti nejūtas slimi vai viņiem nepieciešama ārstēšana
  • Bailes no svara pieauguma: anoreksiķi ļoti rūpīgi, dažreiz vairākas reizes dienā, pārbauda savu svaru. Viņiem ir pārspīlētas bailes iegūt svaru
  • Ēšanas rituāli: lielākajai daļai anoreksiju cilvēku ir ļoti grūti ēst. Piemēram, viņi ēd manāmi lēni, kņudina ēdienu, dzer daudz ūdens, lai piepildītu vēderu, vai ievēro pašu gatavotus ēšanas rituālus. Daudzi izvairās ēst kopā ar citiem vai vēlas gatavot ēdienu ģimenes locekļiem vai draugiem, neēdot, lai saglabātu kontroli pār ēdienreizēm. Jūs daudz nodarbojaties ar uztura jautājumiem, piemēram, maināt gatavošanas receptes, bet nevarat pagatavot maltītes patīkamā veidā.
  • Domas griežas ap svaru un pārtiku: pacienta domās dominē svara, kaloriju un svara zaudēšanas tēmas. Daudzi anoreksiķi izstājas no sociālās dzīves, ļauj aizmigt kontaktiem ar draugiem, atstāj novārtā citas intereses

Termins "anoreksija" burtiski nozīmē "apetītes zudums", kas patiesībā nav pilnīgi precīzs. Tā kā daudziem anoreksijas cilvēkiem sākotnēji ir normāla vai pat liela apetīte. Nepietiekama uztura stāvoklī tomēr var tikt izjaukts līdzsvars starp paša ķermeņa kurjera vielām, lai bada sajūta tiktu pilnībā zaudēta.

Iespējamās sekas: kāda ir anoreksijas fiziskā ietekme?

Smags svara zudums un ar to saistītais deficīts organismā ilgtermiņā nerada sekas.

Metabolisms: enerģijas trūkuma dēļ ķermenis pāriet uz "zemu liesmu". Ķermeņa temperatūra pazeminās, asinsspiediens pazeminās, sirds sitas lēni. Daudzi anoreksijas slimnieki ātri sasalst, viņiem ir aukstas rokas un kājas. Samazināta pārtikas uzņemšana aizkavē kuņģa iztukšošanos, un zarnu saturam nepieciešams vairāk laika, lai izietu caur zarnām - viegli rodas aizcietējums. Ja ir nopietns olbaltumvielu deficīts, šķidrums tiek nogulsnēts audos (tūska).

Āda un mati: Anoreksijas slimniekiem bieži ir sausa un pārslaina āda. Turklāt nagi var kļūt trausli, un mati kļūst retāki vai pat izkrist. Dažās ķermeņa daļās, piemēram, rokās, mugurā un sejā, veidojas pūkaini, smalki mati (lanugo mati). Tas ir ķermeņa mēģinājums regulēt savu siltuma līdzsvaru. Tā kā zemādas taukaudi samazinās, vēnas redzami izvirzās uz āru, un roku un kāju āda mirdz zilgani.

Kauli, muskuļi, zobi: ja ķermenis saņem mazāk enerģijas nekā patērē, tas noārda muskuļu masu. Ja ķermenis ilgstoši saņem pārāk maz barības vielu, rodas deficīta simptomi. Izaugsme un attīstība tiek palēnināta vai pat kavēta. Saistībā ar kalcija, fosfātu un D vitamīna trūkumu rodas kaulu vielmaiņas traucējumi. Kauli kļūst trausli, pazīstami kā osteoporoze. Cieš arī zobi, īpaši, ja vemšana notiek bieži. Pastāv zobu bojāšanās vai pat zobu zaudēšanas risks.

Smadzenes: nepietiekama uztura stāvoklī tiek novērots smadzeņu audu zudums. Šis zaudējums jo īpaši izpaužas smadzeņu vagu paplašināšanā un smadzeņu iekšējo kameru palielināšanā, kas ved smadzeņu ūdeni. Smadzeņu audu zudums iet roku rokā ar smadzeņu darbības zudumu. Normalizējot svaru, smadzeņu atrofija vairumā gadījumu regresē.

Sāls līdzsvars: ārkārtējs badošanās, vemšana vai caurejas līdzekļu ļaunprātīga izmantošana var izjaukt ķermeņa sāls līdzsvaru. Trūkst vitāli svarīgu elektrolītu. Smags kālija deficīts ir īpaši problemātisks, jo tas izraisa bīstamas sirds aritmijas.

Imūnsistēma: imūnsistēma cieš arī no nepietiekamas piegādes. Ķermenis kļūst vairāk pakļauts infekcijai. Ļoti smagas anoreksijas gadījumā tie ir izplatīts nāves cēlonis, tāpat kā sirds komplikācijas.

Liela daļa fizisko efektu regresē, kad tiek sasniegts veselīgs svars. Dažas sekas, piemēram, kaulu masas zudums, vairs var nebūt pilnībā atgriezeniskas.

Kāpēc jums pietrūkst menstruāciju, ja Jums ir anoreksija?

Parasti anoreksijā dzimumhormonu līmenis pazeminās. Ietekmētie cilvēki bieži zaudē interesi par seksualitāti, vīriešu anoreksiķi var ciest no erektilās disfunkcijas. Skartajām sievietēm menstruācijas apstājas, zaudējot svaru - ar nosacījumu, ka viņi nelieto "kontracepcijas tabletes", kas simulē veselīga hormona veidošanos organismā. Pēc svara normalizācijas menstruācijas sākas no jauna. Pēc tam atkal var būt iespējama grūtniecība.

Cēloņi: Kā rodas anoreksija?

Nav precīzi zināms, kāpēc attīstās anoreksija. Eksperti pieņem, ka dažādiem izraisītājiem ir nozīme ēšanas traucējumos un tie var viens otru ietekmēt:

Ar ieguldījumiem saistīti faktori: skarto personu radiniekiem ir paaugstināts anoreksijas attīstības risks. Iespējams, ka dažādi gēni veicina šo risku. Tas palielinās ar ciešāku radniecību.

Bioloģiskie faktori: kurjera vielas un hormoni, kas iedarbojas uz ēšanas centru smadzenēs, visticamāk, ir svarīgi attīstībā, bet noteikti arī anoreksijas uzturēšanā. Jaunākie pētījumi liecina, ka smadzeņu darbību anoreksijas slimniekiem noteiktos smadzeņu tīklos var mainīt. Piemēram, bads spēcīgi pozitīvi ietekmē anoreksijas slimniekus. Joprojām nav skaidrs, kāda nozīme šīm izmaiņām ir un vai tās ir slimības cēlonis vai sekas.

Psiholoģiskie faktori: Dažas personības iezīmes, piemēram, perfekcionisms, bailīgums vai apsēstība, vājš pašnovērtējums vai sajūta, ka jāatbilst ļoti augstiem standartiem, var veicināt slimības attīstību. Anoreksija bieži sākas pubertātes laikā. Slimība var izteikt faktu, ka cietušie nejūtas atbilstoši šī dzīves posma prasībām. Sajūta, ka zaudē kontroli pār atsevišķām dzīves jomām, no vienas puses, un pieredze, kā spēt kontrolēt uzturu un ēst neatkarīgi, no otras puses, var radīt autonomijas sajūtu. Dažu skarto personu biogrāfijā ir arī tādas nopietnas traumas kā seksuāla vardarbība.

Sociāli iemesli: Jo īpaši rietumu rūpnieciski attīstītajās valstīs reklāma un plašsaziņas līdzekļi sniedz nereālus skaistuma ideālus. Jo īpaši jaunieši pubertātes un pusaudža gados var izjust spiedienu. Daudzi slimnieki ziņo par diētu vai ļoti kontrolētiem ēšanas paradumiem pirms anoreksijas attīstības.

Kā tiek noteikta diagnoze?

Nav viena testa, kas parādītu anoreksiju.

Sarunās ārsts iegūst pēc iespējas precīzāku priekšstatu. Viņš jautā par ēšanas paradumiem, savu viedokli par savu ķermeni, svara vēsturi un svaru, uz kuru tiecaties. Viņš arī mēģina identificēt visas pavadošās garīgās slimības, piemēram, depresiju vai trauksmes traucējumus. Lai precīzāk reģistrētu tipiskos simptomus, tiek izmantotas anketas un strukturētas intervijas.

Ķermeņa masas indekss (ĶMI) ir etalons ķermeņa svara novērtēšanai. To aprēķina pēc jūsu auguma un svara. Anoreksijas gadījumā jaunajās klasifikācijas sistēmās tā ir mazāka par 18,5 kg / m2. Ja esat jaunāks par 18 gadiem, tiek izmantotas ĶMI procentiles līknes.

Svarīga ir rūpīga fiziskā pārbaude, ko, iespējams, papildina papildu pārbaudes, piemēram, ultraskaņa vai asins analīzes. No vienas puses, ārstam jāizslēdz, ka nepietiekamo svaru izraisa fiziskas slimības, piemēram, vairogdziedzera darbības traucējumi. No otras puses, viņam jāpārbauda, ​​vai deficīta simptomi jau ir parādījušies.

Ja nepieciešams, ārsts tiks nosūtīts pie speciālista, piemēram, psihosomatiskajā iestādē, kas koncentrējas uz ēšanas traucējumiem, vai bērnu un pusaudžu bērnu un pusaudžu psihiatriskajā klīnikā.

Terapija: kā tiek ārstēta anoreksija?

Jo agrāk terapija sākas, jo lielākas iespējas atgūties. Atkarībā no vecuma jūsu pirmais kontaktpunkts var būt, piemēram, ģimenes ārsts, pediatrs, psihoterapeits, īpaša ēšanas traucējumu poliklīnika vai konsultāciju centrs. Viņa var palīdzēt izvēlēties piemērotu terapijas piedāvājumu un jautājumu par to, kā veselības apdrošināšanas sabiedrība uzņemsies izmaksas.

Piemēram, Federālajā veselības izglītības centrā ir uzskaitīti konsultāciju centri vietnē www.bzga-essstoerungen.de. Tas piedāvā arī informatīvo tālruni pa tālruni 0221 89 20 31.

Ambulatorā vai stacionārā terapija?

Anoreksiju klīnikā var ārstēt ambulatori, daļēji vai stacionārā. Bieži seko pēcpārbaude, piemēram, dienas klīnikā vai regulāru pēcpārbaužu veidā. Ir arī terapeitiskās dzīvojamās grupas. Kurš piedāvājums ir vispiemērotākais, ir atkarīgs no individuālās situācijas, un ideālā gadījumā tas tiek balstīts uz skarto personu vēlmēm.

Ja nepietiekams svars ir sasniedzis draudus vai ja fiziskās sekas jau ir ļoti nopietnas, ieteicams veikt stacionāru ārstēšanu. Parasti tas tiek turpināts ambulatori. Terapija klīnikā var būt nepieciešama arī tad, ja ir komplikācijas vai ar tām saistītas slimības, piemēram, depresija, vai ja ambulatorā terapija ir neveiksmīga.

Ārstēšana var būt jāveic arī pret pacienta gribu. Tomēr tas būtu jādara tikai kā pēdējais variants absolūtos ārkārtas gadījumos, ja ārstēšanas trūkuma dēļ rodas dzīvībai bīstama situācija vai rodas cits nopietns psihosociāls risks. Mērķis vienmēr ir tas, lai skartā persona sāktu ārstēties pēc savas brīvas gribas un pārliecības. Ja ēdiena uzņemšana nav iespējama vai iespējama tikai ļoti stresa apstākļos, uz laiku var būt nepieciešama barošana caur mēģeni.

Cik ilgi būs nepieciešama ārstēšana?

Terapijas ilgums katrā gadījumā var atšķirties. Tas var būt no dažām nedēļām līdz vairākiem mēnešiem. Pēcapstrādei jāplāno ilgāki laika periodi. Tas var aizņemt vairākus gadus.

Terapijas pamatelementi

Anoreksijas ārstēšanā bieži strādā dažādi speciālisti, piemēram, ārsti, psihoterapeiti, psihologi, dietologi vai dietologi. Jums vajadzētu specializēties ēšanas traucējumu ārstēšanā. Ārstēšana sastāv no vairākiem savstarpēji saistītiem elementiem:

  • Svars ir jāpaceļ un jāstabilizē veselīgā diapazonā. Parasti tas ir vissteidzamākais uzdevums. Ir svarīgi arī kompensēt deficīta simptomus
  • Cietušie iemācās atkal ēst veselīgi un regulāri, klausīties signālus no sava ķermeņa, lai atkal varētu baudīt ēdienu - tas bieži notiek kopā ar citām skartajām personām un specializētu uztura ekspertu vadībā. Ar uztura terapiju vien nepietiek kā terapiju
  • Psihoterapijā tiek apspriesti ēšanas traucējumu izraisītāji un uzturošie faktori, izstrādātas ilgtspējīgas ikdienas dzīves stratēģijas un recidīvu profilakses metodes. Ietekmētie cilvēki praktizē, piemēram, lai labāk izjustu savas vajadzības un veicinātu stiprās puses un spējas. Mērķtiecīgas uzvedības apmācība var padarīt cilvēkus drošākus, strādājot ar citiem cilvēkiem, un ļauj viņiem labāk paust jūtas pret citiem. Terapija var notikt individuāli vai grupā. Bērniem un jauniešiem ir svarīgi iekļaut ģimeni. Vecākiem slimniekiem var būt jēga iesaistīt partneri vai ģimeni.

Zāles var atbalstīt terapiju noteiktos gadījumos, piemēram, vienlaicīgu psiholoģisku problēmu gadījumā.

Anoreksija: gaita un prognoze

Slimības gaita katram cilvēkam var būt atšķirīga. Parasti precīzu prognozi nav iespējams sastādīt.

Prognoze tiek uzskatīta par labāku, ja

  • slimība nav bijusi ļoti sen
  • viņa svars nav pārāk izteikts
  • nav citu garīgu slimību, piemēram, atkarību.

Cietušajiem, kuri arī ļaunprātīgi lieto caurejas līdzekļus vai vemj, lai zaudētu svaru (attīrīšanas veids, skatīt sadaļu Simptomi), jābaidās no izteiktākām negatīvām slimības fiziskām sekām. Kopumā viņu prognoze ir nedaudz sliktāka nekā ierobežojošās anoreksijas gadījumā.

Apmēram 50 procentiem pacientu izdodas labi pārvarēt anoreksiju.Apmēram 25 procentiem no skartajiem šī slimība ir hroniska vai tik nelabvēlīga, ka pacienti mirst anoreksijas rezultātā (5%). Nāves cēloņi, no vienas puses, ir fiziskas komplikācijas, piemēram, sirds problēmas vai infekcijas. No otras puses, palielinās arī pašnāvības risks.

Slimības recidīvi ir bieži. Tās rodas apmēram trešdaļā no skartajiem pat pēc ilga laika, piemēram, kritiskās dzīves situācijās. Dažiem pacientiem anoreksija ir hroniska, viņiem rodas labākas un sliktākas fāzes. Cietušajiem, viņu radiniekiem un terapeitiem ārstēšana var būt ļoti sarežģīta, it īpaši, ja trūkst vai ļoti spēcīgi svārstās cietušo vēlme ārstēties.

Dažiem cilvēkiem ēšanas traucējumus vēlāk dzīvē aizstāj citi psihiski traucējumi, piemēram, obsesīvi-kompulsīvi traucējumi, depresija, narkotiku vai alkohola lietošana. Anoreksija var pāriet arī uz cita veida ēšanas traucējumiem, piemēram, bulīmiju.

Anoreksija: ko var darīt vecāki, radinieki, draugi?

Ja jums ir aizdomas, ka kādam no radiniekiem vai draugiem var būt ēšanas traucējumi, jums vajadzētu ar viņiem runāt. Izvairieties no kritikas, pārmetumiem vai labu nodomu. Aprakstiet pamanītās uzvedības izmaiņas un izsakiet, ka esat noraizējies. Sākumā nav jāpievērš uzmanība svaram.

Ja iespējams, mēģiniet panākt, lai skartā persona sazinātos ar konsultāciju centru vai ārstu, neizdarot viņiem spiedienu. Piedāvājiet savu atbalstu.

Vecāki ir atbildīgi par nepilngadīgā bērna veselību. Viņiem situācija var būt īpaši sarežģīta. Radinieki, kuri nav pārliecināti, var vērsties arī konsultāciju centrā. Ja jūs jau klasificējat situāciju kā kritisku, jums nevajadzētu vilcināties sazināties ar ārstu.

Anoreksija bieži ir liels izaicinājums radiniekiem un prasa lielu pacietību un neatlaidību. Viņi var vainot sevi par slimību, justies bezpalīdzīgi vai dusmīgi. To var atvieglot, cik vien iespējams iegūt informāciju par anoreksiju no ekspertiem un atbalstīt tos, kurus skārusi terapija. Tomēr radinieki nevar uzņemties terapeita lomu. Apmaiņa pašpalīdzības grupā var būt arī noderīga.

Informācija un padomi: Kur es varu saņemt palīdzību?

Anonīmi tālruņa padomi ir pieejami, piemēram, Federālajā veselības izglītības centrā
Tālruņa numurs 0221 89 20 31
No pirmdienas līdz ceturtdienai no 10 līdz 22
No piektdienas līdz svētdienai no pulksten 10 līdz 18

Plašāka informācija ir pieejama tiešsaistē:

Federālais veselības izglītības centrs (BZgA): www.bzga-essstoerungen.de

[https://www.bzga-essstoerungen.de/]ANAD e. V.: www.anad.de

Federālā veselības ministrija: jautājumi un atbildes par ēšanas traucējumu tēmu

[https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/praevention/gesundheitsgefahren/essstoerungen/faq.html] Ēšanas traucējumu federālā asociācija e.V.

[https://www.bundesfachverbandessstoerungen.de/] Pašpalīdzības grupas cietušajiem vai viņu radiniekiem, piemēram, izmantojot vietni www.nakos.de (nacionālais kontaktu un informācijas punkts pašpalīdzības grupu stimulēšanai un atbalstīšanai)

Privāts pasniedzējs Dr. Larss Vēksels

© W & B / privāts

Konsultācijas eksperts

Privāts pasniedzējs Dr. Larss Vēksels, MHBA, dzimis 1963. gadā, studējis medicīnu Āhenes un Bonnas universitātēs. 1991. gadā viņš strādāja Vestfālenes Psihiatrijas klīnikā Dortmundē, bet 1993. gadā - Ķelnes Universitātes Patoloģijas institūtā par zinātnisko asistentu. Doktora grādu viņš ieguva 1994. gadā. med. (Neiroanatomija) Āhenē un no 1994. gada strādāja par zinātnisko asistentu Tībingenas Universitātes Smadzeņu izpētes institūtā. Kopš 1997. gada viņš strādāja Heidelbergas Universitātes Manheimas Universitātes Centrālajā garīgās veselības institūtā ēšanas traucējumu darba grupā. No 2002. gada viņš bija vecākais ārsts Frankfurtes / Mainas Universitātes bērnu un pusaudžu psihiatrijas un psihoterapijas klīnikā un ēšanas traucējumu ambulatorās klīnikas vadītājs. Viņš ir noraidījis iecelšanu profesorā Rietumaustrālijas universitātē Pērtā. Kopš 2008. gada viņš strādāja par vecāko ārstu Bērnu un pusaudžu psihiatrijas un psihoterapijas klīnikā RWTH Āhenes universitātes universitātes slimnīcā, galveno uzmanību pievēršot ēšanas traucējumiem. Kopš 2010. gada viņš ir galvenais ārsts Bērnu un pusaudžu psihiatrijas un psihoterapijas centrā Clienia Littenheid AG, Šveice. Viņš ir vairāku biedrību biedrs, tostarp DGKJP, DGESS, ÖGES, SGKJPP, DÄVT, kompetences tīkla ēšanas traucējumi, kā arī Šveices Ēšanas traucējumu biedrības (SGES) valdes loceklis.

Uzbriest:

Pacienta vadlīnija "Ēšanas traucējumu diagnostika un ārstēšana", 2015. gada 1. izdevums

S3 vadlīnijas "Ēšanas traucējumu diagnostika un terapija", sākot ar 5/2018, https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-026.html

Ēšanas traucējumi, informācija vecākiem, radiem un skolotājiem, BZgA, sākot ar 2011. gada 8. augustu

Stephan Herpertz, Martina de Zwaan, Stephan Zipfel Eds., "Ēšanas traucējumu un aptaukošanās rokasgrāmata", 2015. gada 2. izdevums, Springer Verlag

Sara F Formana, MD, "Ēšanas traucējumi: epidemioloģijas, klīnisko pazīmju un diagnozes pārskats", ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Iegūts 2018. gada oktobrī)

Filips Mehlers, MD, "Anorexia nervosa pieaugušajiem un pusaudžiem: medicīniskas komplikācijas un to pārvaldība", ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Iegūts 2018. gada oktobrī)

Diane Klein, MD, Evelyn Attia, MD, "Anorexia nervosa pieaugušajiem: klīniskās pazīmes, slimības gaita, novērtējums un diagnoze", ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Iegūts 2018. gada oktobrī)

Svarīga PIEZĪME:
Šis raksts satur tikai vispārīgu informāciju, un to nevajadzētu izmantot pašdiagnostikai vai pašapstrādei. Viņš nevar aizstāt vizīti pie ārsta. Diemžēl mūsu eksperti nevar atbildēt uz atsevišķiem jautājumiem.